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PARA EVALUAR SU RECLAMO POR FAVOR DE NOS SU INFORMACION OR LLAMENOS AL TELEPHONE: 1-877-273-2529 OR 954-759-9994. PARA EMERGENCIAS LLAME: 305-965-1406.

NOMBRE
APELLIDO
FECHA DEL ACCIDENTE
DIRECCION
E-MAIL
TELEFONO #.
SEGUNDO TELEFONO #.
DONDE ESTABA EN EL ACCIDENTE?
NOMBRE DE SU PATRON
TENIA UN CONTRATO POR ESCRITO? SI
NO
SU CARGO EN LA FECHA DEL ACCIDENTE?
QUE CAUSO EL ACCIDENTE?
CUAL ES SU NACIONALIDAD?
SE HIZO UN REPORTE POR EL ACCIDENTE? SI
NO
QUE FECHA EMPESO A TRABAJAR CON ESTA COMPAÑIA?
 

 
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